ABSTRACT
CONTEXTO: a doença de Parkinson (DP) tem distribuição universal e atinge a todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas, com uma discreta predominância no sexo masculino. É a segunda desordem neurodegenerativa mais frequente, estando atrás apenas da doença de Alzheimer (1). A prevalência em países industrializados é estimada ao redor de 0,3% para toda a população, chegando a cerca de 1 a 4% na população acima de 65 anos. A incidência varia entre 8 a 18 casos por 100.000 pessoas-ano. No Brasil, um estudo de base populacional identificou prevalência de 3,3% para a DP entre maiores de 60 anos (2). Embora a idade seja o principal fator de risco para a doença, com claro aumento da prevalência e da incidência com o envelhecimento da população, há casos em pacientes jovens, principalmente formas monogênicas, que ocorrem em cerca de 10% do total de casos (1). É um doença crônica e progressiva, caracterizada por sintomas motores e não-motores, que provoca incapacidade funcional e aumento da mortalidade. O tratamento da DP consiste no uso de medicamentos que proporcionam estímulo dopaminérgico, principalmente a levodopa, o que possibilita um controle quase ótimo dos sintomas motores nos primeiros anos de uso. Entretanto, em aproximadamente cinco anos, cerca de metade dos pacientes apresentarão complicações motoras induzidas pelo uso crônico desta medicação, o que determina piora da qualidade de vida. As principais complicações são a flutuação da resposta motora (perda do efeito terapêutico antes do esperado e/ou de forma súbita) e discinesia (movimentos involuntários hipercinéticos). De acordo com o PCDT de 2010 para DP(3), o manejo da flutuação motora induzida por levodopa é feito com a associação de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina ou pramipexol) e/ou inibidores da COMT (entocapona e tolcapona). Dados do DATASUS mostram que no ano de 2015 cerca de 50 mil pessoas faziam uso dessas medicações no Brasil. TECNOLOGIA: Mesilato de rasagilina (AZILECT®). INDICAÇÃO: pacientes com doença de Parkinson em uso de levodopa com complicações motoras. PERGUNTA: O uso de mesilato de rasagilina como terapia adjuvante à levodopa é eficaz e segura no tratamento de pacientes com DP com complicações motoras quando comparado ao uso de agonistas dopaminérgicos e inibidores da COMT disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: o principal estudo apresentado pelo demandante é uma revisão sistemática com meta-análise de 44 ensaios clínicos para avaliar os tratamentos disponíveis para doença de Parkinson em uso de levodopa com complicação motora. Três estudos avaliaram a tecnologia proposta pelo demandante, um com comparador ativo (entacapona) e os outros comparados contra placebo. Como resultado, o mesilato de rasagilina 1mg uma vez ao dia foi eficaz no controle das complicações motoras de pacientes com DP em uso de levodopa. As medidas de eficácia mais importantes foram redução do tempo de off e da dose de levodopa e melhora da escala UPDRS. Em comparações indiretas, os agonistas dopaminérgicos foram melhores do que os inibidores da COMT e os inibidores da MAOB (incluindo rasagilina). Esses dois últimos foram semelhantes entre si. Em relação à segurança, os inibidores da MAOB apresentaram menos efeitos adversos em comparação com as outras duas classes, especialmente no que se refere ao surgimento da discinesia induzida por levodopa. As principais limitações deste estudo foram o (1) potencial viés de publicação, que não foi adequadamente avaliado, (2) as comparações, em sua maioria, indiretas e (3) a heterogeneidade entre os estudos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: utilizou-se um modelo de custo-minimização, considerando a população definida na pergunta PICO e um horizonte temporal de um ano, pela perspectiva do SUS. Os comparadores foram as alternativas atualmente disponíveis no SUS e o desfecho foi o custo anual. O uso da rasagilina representou uma redução de custo entre 57% a 78% entre os anos de 2017 a 2021, a depender do comparador escolhido. Esse resultado manteve-se favorável à nova tecnologia após análise de sensibilidade. A principal limitação é que foi um modelo de custo-minimização quando a maioria das comparações entre as drogas foi indireta. O mais adequado seria um modelo pleno de custo-efetividade. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A população elegível para o estudo de impacto orçamentário considerou estimativas baseadas em dados extraídos do DATASUS do número de pacientes com DP em uso de qualquer um dos medicamentos comparadores. Os custos anuais de cada tratamento foram obtidas na análise econômica. Como resultado, considerando um período de cinco anos (2017-2021), projetou-se uma economia de R$ 184,45 milhões de recursos do SUS.(AU)
Subject(s)
Humans , Biogenic Monoamines/antagonists & inhibitors , Biogenic Monoamines/therapeutic use , Dopamine Agonists/therapeutic use , Levodopa/therapeutic use , Parkinson Disease/drug therapy , Brazil , Cost-Benefit Analysis , Health Evaluation/economics , Technology Assessment, Biomedical , Unified Health SystemABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después del Alzheimer. Es una enfermedad crónica, degenerativa y progresiva, cuyas características fundamentales son la aparición de alteraciones motoras y no motoras como el temblor en reposo, la bradicinesia, la rigidez y la inestabilidad postural, así como alteraciones en la función cognitiva, en la expresión de las emociones y en la función autónoma. Los síntomas anteriores se producen por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra pars compacta. Su padecimiento puede estar asociado a factores genéticos y ambientales que llevan a estrés oxidativo y la consecuente producción de radicales libres, lesión mitocondrial y cambios en las proteínas que tienen un rol central en la patogénesis, aunque los mecanismos exactos no han sido dilucidados. TRATAMIENTO: La condición tiene una evolución progresiva e irreversible con una secuencia de tres momentos claves en el deterioro funcional de los pacientes: el paso de manifestaciones unilaterales a bilaterales, la aparición de desequilibrio y finalmente la pérdida de independencia funcional. El esfuerzo terapéutico se enfoca generalmente en frenar la progresión de la enfermedad, el alivio de los síntomas motores y no motores y la prevención de fluctuaciones motoras y discinesias. Para los dos últimos objetivos, las opciones se agrupan en medicamentos anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos derivados o no de la ergotamina y Levodopa acompañada de inhibidores de la descarboxilasa. Las indicaciones varían según la edad del paciente, la gravedad de la condición al inicio del tratamiento y el tiempo de evolución. POBLACIÓN: Pacientes (independientemente del sexo) con enfermedad de Parkinson inicial y avanzada. Se considerarán pacientes con las diferentes definiciones diagnósticas adoptadas por los estudios seleccionados, y con edad de inicio de síntomas posteriores a los 45 años. INTERVENCIÓN: La(s) intervención(es) a evaluar dependerá(n) de los resultados obtenidos en el informe de seguridad y efectividad. Dicho informe evaluará las siguientes tecnologías: -Levodopa más inhibidor de la DOPA descarboxilasa (benserazida),- Pramipexol en monoterapia o en terapia combinada con levodopa. -Rasagilina en monoterapia o en terapia combinada con levodopa, -Rotigotina en monoterapia o en terapia combinada con levodopa. PERSPECTIVA: Se empleará la perspectiva del sistema de salud colombiano, es decir, serán incluidos los costos médicos directos asociados al uso de las tecnologías en salud que son objeto de la evaluación y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. DESENLACES Y VALORACIÓN: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, en esta evaluación se propone emplear los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. La información de las ponderaciones de utilidad se obtendrá de la literatura. En caso que no sea factible emplear AVAC, se emplearán otros desenlaces, que serán justificados en el informe. COSTOS: Se tendrán en cuenta todos los costos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado. Se utilizarán como fuentes de información bases de datos institucionales de validez nacional, consulta directa y otras fuentes, tal como lo estipula el manual metodológico del IETS. MODELO DE DECISIONES: Se diseñará un modelo de decisión analítico a partir de la revisión de literatura económica existente, los resultados de la evaluación de efectividad y seguridad elaborada por el IETS y la consulta a expertos clínicos y otros actores del sistema de salud relacionados con las tecnologías e indicación de interés. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: En el caso de tecnologías no dominadas, se calcularán las razones incrementales de costo-utilidad o costo-efectividad. Para efectos de interpretación, y de acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, se realizarán comparaciones entre la razón incremental y 1 PIB per cápita y 3 PIB per cápita en Colombia de acuerdo con las estimaciones actuales del Banco de la República. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Se evaluará la incertidumbre en las estimaciones mediante análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. Los resultados de las simulaciones de Montecarlo se presentarán mediante un diagrama de dispersión en el plano de costoefectividad y los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mediante curvas de aceptabilidad.